Fragebogen Innenohr Um genau auf Ihre Situation eingehen zu können,
benötigen wir möglichst detailliert folgenden Informationen.

Innenohrproblem:
Schwerhörigkeit
Tinnitus
Schwindel
Druck im Ohr
Sonstiges


Was wurde bereits unternommen?
Sauerstofftherapie
autogenes Training
Infusionen
Druckkammer
Akupunktur
Lasertherapie

Wann trat dies zum ersten mal auf?
(Monat / Jahr)

Beschreiben Sie bitte Ihren Tinnitus!
(Tonhöhe, Klang, Lautstärke, Links? Rechts?)

Tragen Sie Hörgeräte?
Ja (seit: )
Nein

Familiäre Disposition, erbliche Faktoren?


Gab es eine akute traumatische Situation?
Operation
Unfall
Lärm
Knalltrauma
Hörsturz
psychischer/physischer Streß
Sonstiges

Nehmen Sie momentan Medikamente?
Ja (welche? )
Nein

Wurde bei Ihnen bereits eine Kernspin-Tomographie des Kopfes zum Ausschluss eines Tumors (z.B. Akustikusneurinom) durchgeführt?
Ja
Nein

Wie sind sie versichert?
gesetzlich
privat

Beschreiben Sie bitte Ihre Situation mit eigenen Worten!


Ihre Daten? (natürlich auf freiwilliger Basis - Ihre persönlichen Daten sind nicht zur Beantwortung Ihrer Anfrage nötig)
Name:

Beruf:

Strasse:

Alter:

PLZ/Ort:

Telefon:

    E-Mail*:

* Benötigen wir um auf Ihre Anfrage zu antworten!


   Ihre Daten werden natürlich vertraulich behandelt!